Вам лечиться или чтоб красиво и с цветочками?

Номерков нет? Номерков нет!

Заболевшая коллега, имеющая полис добровольного медицинского страхования уровня «эконом», провела вынужденный эксперимент: приболев, позвонила в одну из указанных в полисе клиник с просьбой записать ее к врачу, уточнив, что лечиться будет по ДМС. Ей нехотя предложили посещение через 2-3 дня в крайне неудобное для нее время, объяснив, что во все остальные часы нужные врачи заняты.

Тогда Любовь тут же перезвонила и поинтересовалась, можно ли попасть к врачу за наличные, но как можно скорее. Ей радостно предложили массу вариантов в любое удобное для нее время. Она перезвонила в третий раз и пересказала свои предыдущие переговоры, уточнив, что будет жаловаться куда только можно. Удивительно, но перед ней даже извинились и организовали бесплатный прием. Правда, один, предварительный. За все остальные посещения и манипуляции придется платить.

А вот другой обладательнице полиса ДМС повезло меньше, причем полис у нее был самый дорогой, с расширенным пакетом, включающий все возможные виды помощи, в том числе стоматологическую. У Юлии разболелся зуб, ее приняли. Пациентка предупредила, что ей нельзя определенные лекарства. Кроме того, у нее на карточке было написано огромными крупными буквами, что у женщины - диабет и аллергия. Но врач сделал укол, удалил зуб, особенно не вдаваясь в подробности.

Пациенты, имеющие полисы добровольного медицинского страхования, жалуются на пренебрежение персонала медучреждений, которые, едва заслышав «ДМС», делают все возможное, чтобы отделаться от пациента минимальными видами помощи.

А через пару часов, когда Юлия уже была далеко за городом, началась реакция. От запрещенного при ее заболеваниях препарата случился анафилактический шок, затем подскочил уровень сахара, женщину еле-еле откачали в районной больнице.

Когда, отлежав в больнице месяц, она пошла в клинику к тому самому врачу, прихватив представителя страховой, оба просто посмеялись над ней. Сказано было примерно следующее: «Заплатили свои копейки и хотят за это и зубы здоровые, и комфорт, и чтобы как с писаной торбой носились. К тому же у вас хроническое заболевание - диабет. Что вы еще от нас хотите?». Юлия подумала было обратиться в вышестоящие инстанции: в Росздравнадзор и в суд - но махнула рукой. С тех пор полисами ДМС она тоже не пользуется.

И третья история нашей читательницы тоже посвящена расширенному полису ДМС. Она сознательно доплатила за полис, на треть оплаченный работодателем, чтобы решить проблемы с зубами. В поликлинике, как рассказала Людмила, при виде ее полиса скривились так, как будто проблемы с зубами были у них, а не у пациентки. И ей предложили лишь два варианта: удаление либо пломбу такого качества и из таких материалов, какие применялись, видимо, еще до изобретения зубоврачебного кресла. Людмила, конечно же, лечит зубы за свои, а полис ДМС так и пролежал весь срок ненужной бумажкой.

Подобных историй - сотни. Пациенты, имеющие полисы добровольного медицинского страхования, жалуются на пренебрежение персонала медучреждений, которые, едва заслышав «ДМС» вместо желанного «кэша», делают все возможное, чтобы отделаться от пациента минимальными видами помощи. В других клиниках, наоборот, медики раскручивают страховую компанию на такие услуги, которые больному абсолютно не нужны. Получается, что недовольны все три стороны.

Не доверяй и проверяй

Государство гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи любому гражданину, имеющему полис ОМС (обязательного медицинского страхования). Если человеку этого недостаточно, ему по разным причинам претит бесплатная медицина или он хочет того же доктора, но чтобы посидеть на мягком диване в красивом холле с цветочками, то в помощь - полис ДМС.

- Добровольное медицинское страхование больше подходит тем, у кого нет страховки от работодателя, кто часто болеет и ходит в платные клиники, кто не хочет лечиться в районной поликлинике. Полис ДМС удобен также тем, кто оплачивает лечение детей или родителей, - рассказал «ОК-информ» представитель крупной страховой компании Денис Курдимов. - Стоимость полиса различна и зависит от возраста, состояния здоровья, наличия хронических заболеваний, условий труда. Во многих полисах стоматологические услуги и госпитализация оплачиваются отдельно.

Добровольное медицинское страхование больше подходит тем, у кого нет страховки от работодателя, кто часто болеет и ходит в платные клиники, кто не хочет лечиться в районной поликлинике.

- Прокомментируйте, пожалуйста, нашу первую историю, когда клиника отфутболивает пациента с полисом, но горячо приветствует за наличные деньги.

- Как правило, страховые компании очень не любят, когда клиент обращается в клинику напрямую, так как сложнее контролировать, действительно ли ему нужны были услуги медиков, определенные виды обследований, анализов. Именно поэтому страховщики больше любят работать со «своими» клиниками. Даже если клиент обращается напрямую в медучреждение, там всегда уточнят у страховщиков, можно ли провести определенные манипуляции и не будет ли превышен «лимит». Как правило, врачи и страховщики всегда договариваются.

- А что делать в случае с Юлией, когда даже по дорогому полису человека едва не убили и не только не компенсировали затраты, но даже не извинились?

- Ни в коем случае не сдаваться, как это сделала пациентка. Надо было не просто идти на прием, а составить письменную жалобу на действия врача и обратиться с ней к руководству страховой компании. Наверняка у нее остались выписки из истории болезни, чеки, свидетельствующие о том, сколько она потратила на лекарства. Я могу по пальцам пересчитать случаи, когда руководство серьезной компании отказывало клиентам. Но если бы даже такое случилось, надо было идти в суд. Если все соответствует действительности, история Юлии абсолютно выигрышная. Она бы и моральный вред помимо физического смогла бы компенсировать.

- А тот факт, что ее еще и обвинили в том, что у нее имеется хроническое заболевание? Она ведь обратилась за помощью не по поводу него…

- Это безобразие, конечно. У нас бывают случаи, когда человек, зная о своем заболевании, скрывает его, чтобы за счет ДМС сделать, например, операцию или пройти дорогостоящее обследование. Но в принципе добровольного медицинского страхования (как и любого страхования вообще) лежит главный элемент - неожиданность, случайность, от которой, собственно, и страхуется человек. В программе ДМС так и говорится, что «лечение при отсутствии жалоб не является страховым событием». Поэтому страховщики учитывают так называемый период ожидания: человек не сможет попасть на операцию раньше определенного срока, а стоимость полиса вряд ли будет меньше стоимости самой операции.

Как правило, страховые компании очень не любят, когда клиент обращается в клинику напрямую, так как сложнее контролировать, действительно ли ему нужны были услуги медиков, определенные виды обследований, анализов.

- Именно поэтому специалисты в страховой компании всегда спрашивают, что случилось? И зачастую приходится придумывать острые симптомы, чтобы попасть к врачу.

- Как правило, на телефонах там сидят опытные консультанты и понимают,  звонит человек с реальной проблемой или просто хочет в комфортных условиях пройти обследование. И, кстати, почти всегда идут навстречу, иногда даже подсказывая симптомы, чтобы все-таки записать клиента на прием к врачу. По официальным данным, около 30% оплаченных случаев лечения являются на самом деле нестраховыми.

По данным исследования Superjob, в 2015 году 62% работодателей не включили ДМС в свой социальный пакет. Это связано, в том числе, и с сокращением медицинских услуг, входящих в программу ДМС (например, стоматологии). Справедливости ради следует сказать, что взамен ее предлагают другие виды медицинской помощи, но - иного профиля.

Специалисты говорят, что сейчас ОМС вполне успешно конкурирует с ДМС. Многие не готовы платить деньги (в том случае, если полис оплачивает не сам работодатель) только за возможность не сидеть в очереди в районной поликлинике при прочих равных. Еще 5 - 8 лет назад ситуация была другой: ДМС было эффективно и очень востребовано. Сейчас на площадках добровольного медицинского страхования правила игры диктуют страховщики, а не медики. И как бы ни старался доктор, считать потраченные деньги будут те, кто ими владеет. Сейчас, по оценкам экспертов, страховые компании уже без былого энтузиазма оплачивают «ненужные», по их мнению, услуги, обследования и анализы и очень часто оспаривают их с медицинскими учреждениями. В большинстве компаний жестко усилен контроль над клиниками. Медикам, соответственно, это тоже совсем ни к чему, поэтому они и отказывают пациентам все чаще, несмотря на золотой полис класса «бизнес». Есть шансы, что страховка «на всякий пожарный» может проиграть простому российскому, но такому наличному рублю.